Periphere Nerven und periphere Neuromodulation

Prof. H. J. Steiger / Prof. J. Vesper
Mittwoch 12.00-16.00 Uhr
Geb. 13.71 (Neurochirurgische Klinik)
Terminabsprachen unter Tel. 0211-8117935

Neurochirurgische Behandlung bei Erkrankungen der peripheren Nerven

An unserer Klinik werden sämtliche Operationen am peripheren Nervensystem durchgeführt. Hierzu gehören Operationen bei

A: Kompressionssyndromen peripherer Nerven (z.B. Karpaltunnelsyndrom)
B: Verletzungen peripherer Nerven (z.B. Durchtrennung bei Knochenbrüchen)
C: Tumoren des peripheren Nervensystems (z.B. Neurinome, Neurofibrome)
D: Periphere Neuromodulation bei Chronischen Schmerzsyndromen (Einbau von Stimulatoren)

A: Kompressionssyndrome peripherer Nerven

Obgleich die peripheren Nerven den gesamten Körper durchziehen, kommt es meist nur im Bereich der großen Nervenstämme und hier vorrangig bei der Passage von Gelenken oder beim Durchtritt durch Muskeln zu kompressionsbedingten Schäden, die behandelt werden müssen.

Entlang der Wirbelsäule gehen im Wirbelkanal die Nervenwurzeln paarweise für rechts und links aus dem Rückenmark hervor und verlassen dann in der Höhe einer jeden Bandscheibe den Wirbelkanal. Seitlich der Wirbel verbinden sie sich im Weichteilgewebe zu Geflechten (Plexus), aus denen dann die peripheren Nerven für die Versorgung von Armen und Beinen hervorgehen. Das Armgeflecht liegt im Bereich vom seitlichen Hals und Achselhöhle und aus ihm gehen die drei großen Armnerven Nervus Radialis, Nervus Medianus und Nervus Ulnaris hervor. Das Beingeflecht liegt im Becken und aus ihm gehen die großen Beinnerven Nervus Femoralis und Nervus Ischiadicus hervor.

Krankheitsbilder

Exemplarisch für die vielen Kompressionssyndrome peripherer Nerven werden die zwei mit großen Abstand häufigsten Krankheitsbilder vorgestellt:
Das Karpaltunnelsyndrom mit vorwiegend nächtlichen Schmerzen und Gefühlsstörungen der Finger 1 bis 3 infolge einer Kompression des Nervus medianus am Handgelenk.
Das Sulcus-Ulnaris-Syndrom mit Gefühlsstörungen der Finger 4 und 5 sowie Faustschluß-Schwäche infolge einer Kompression des Nervus ulnaris am Ellenbogengelenk.

Diagnostik

Schädigungen der Nervenstämme führen zu typischen Schmerzen, Gefühlsstörungen und Schwäche der Muskulatur bis hin zu Lähmungen, die auf den Ort der Erkrankung hinweisen.
Neben der typischen Symptomatik sind elektrophysiologische Untersuchungen der Muskelaktivität (Elektromyogramm = EMG) und der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) zur weiteren Abklärung zwingend erforderlich. Diese Untersuchungen werden ambulant vom niedergelassenen Neurologen durchgeführt und zeigen den genauen Ort der Schädigung im Nervenverlauf sowie die Schwere der Schädigung an.
In einzelnen Fällen wie bei Verdacht auf einen Tumor oder eine Gelenkzyste (Ganglion) als Auslöser für die Kompression kann eine Magnetresonanztomographie (MRT) sinnvoll sein.

Behandlung:

Periphere Nerven zeigen bei Kompressionssyndromen eine gute Tendenz zur Erholung, wenn der Schaden nur kurz besteht. Die Behandlung richtet sich daher nach Ursache, Dauer und Schwere der Schädigung.
Engpasssyndrome werden zunächst konservativ mit Ruhigstellung, Schmerzmittelgabe, abschwellenden Maßnahmen, Krankengymnastik und Elektrotherapie behandelt.
Halten die schmerzhaften Beschwerden an, tritt ein dauerhaftes Taubheitsgefühl auf oder kommt es zu Muskelschwäche und Muskelschwund, ist eine operative Freilegung mit Entlastung der Nerven erforderlich.

Neben der klassischen Freilegung der Nerven über einen längeren Hautschnitt steht bei bestimmten Vorraussetzungen auch die Möglichkeit eines endoskopischen Eingriffes mit dem Vorteil eines deutlich kleineren Hautschnittes zur Verfügung.

Karpaltunnelsyndrom: Kompression des Nervus Medianus am Handgelenk
Zusammenfassung:
Das Karpaltunnelsyndrom ist das weit verbreitetste Nervenengpasssyndrom, von dem überwiegend Frauen betroffen sind. An der Innenseite des Handgelenks wird hierbei der für Gefühl und Kraft eines Teiles der Hand verantwortliche Nervus Medianus durch Bindegewebsstrukturen beim Durchtritt durch den Handwurzelkanal eingeengt. Schmerzen besonders Nachts und Taubheitsgefühle von Daumen, Zeige- und Ringfinger sowie der Verlust der Griffstärke charakterisieren das klinische Bild. In der Regel führt erst eine Operation zur prompten Besserung der Schmerzsymptomatik und zur vollen Wiederherstellung der Griffstärke.

Allgemeines:

Unter dem Karpaltunnel versteht man den Handwurzelkanal. Er bildet auf der Innenseite der Hand den Übergang zwischen dem Unterarm und der Hand. Die Handwurzelknochen formen dabei eine halboffene Rinne. Nach oben hin wird diese von einer Bindegewebsplatte (Retinaculum Flexorum) begrenzt, welche sich wie ein Dach über den Kanal spannt. In dem auf diese Weise gebildeten Kanal verlaufen die Sehnen der Fingerbeugemuskulatur gemeinsam mit dem Medianusnerv.

Das Karpaltunnelsyndrom ist ein Nerven-Engpass-Syndrom. Es ist das klassische Beispiel einer peripheren Nervenleitungsstörung, die durch eine Kompression hervorgerufen wird. Der Medianusnerv wird hierbei durch das Retinaculum Flexorum eingeengt.

Ursachen:

In den meisten Fällen lässt sich eine direkte Ursache für die Erkrankung nicht ermitteln.
Grundsätzlich lassen sich aber zwei Mechanismen für die Entstehung eines Nervenkompressionssyndroms unterscheiden:
Mechanische Irritation des Nerven durch Druck von außen:

  • knöcherne Veränderungen nach Frakturen durch Fehlstellung
  • Verrenkung der Handwurzelknochen
  • Sehnenscheidenentzündung bei Rheumatikern oder bei Verletzungen
  • Tumoren
  • Gelenkzysten (Ganglien)

Erkrankungen, durch die der Nerv druckempfindlich wird:

  • Diabetes mellitus (Polyneuropathie)
  • Amyloidose (Ablagerung von Eiweißprodukten)
  • hormonelle Veränderungen (Schwangerschaft, Schilddrüsenüberfunktion)

Häufigkeit: Das Leiden ist weit verbreitet. Am häufigsten tritt es im Alter von 50 - 60 Jahren auf. Frauen sind von der Erkrankung doppelt so häufig betroffen wie Männer

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Bild(links): Anatomie des Karpaltunnels. Bild(rechts): Atrophie (Rückbildung) der Daumenmuskulatur

Symptome:

Im Frühstadium werden Gefühlsstörungen wie Kribbeln und Schmerzen des Daumens, Zeigefingers und Mittelfingers auf der Handflächeninnenseite empfunden. Es folgen ausgeprägte nächtliche Ruheschmerzen, die die Patienten häufig aufwachen lassen. Die Schmerzen lassen durch Reiben und Ausschütteln der Hände nach.
Im Verlauf der Erkrankung entwickeln sich ausgeprägte Schmerzen, die in den Unterarm und gelegentlich sogar bis in die Schulter ziehen können.
Der weitere Krankheitsverlauf ist von einer Kraftlosigkeit der Fingermuskulatur mit Abnahme der Griffstärke insbesondere des Daumens sowie von Durchblutungsstörungen der Hand charakterisiert.
Vier Hauptsymptome stehen im Vordergrund der Erkrankung:

  • Gefühlsstörung der Finger (Vorderfläche von Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger)
  • Nächtlicher Ruheschmerz
  • Durchblutungsstörungen der Hand
  • Kraftverlust der Finger (insbesondere des Daumens)
Diagnose:

Verschiedene klinische Tests sowie die genaue Beschreibung der Symptome lassen ein Karpaltunnelsyndrom erkennen. Die klassische Symptomatik ist dabei richtungsweisend. Durch Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) und Durchführung eines Elektromyograms (EMG) kann die Diagnose gesichert werden. Sowohl bei der NLG als auch beim EMG fällt beim Karpaltunnelsyndrom eine Differenz der Messwerte im Vergleich zur gesunden Seite auf.

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Bild: Elektrophysiologische Untersuchung des Nervus Medianus

Eine Röntgenaufnahme des Handgelenks und gegebenenfalls der Handwurzelknochen sollte zum Ausschluss von knöchernen Ursachen der Kompression durchgeführt werden.

Folgende klinische Tests werden unterschieden:

  • Hoffmann-Tinel-Zeichen: Klopfschmerz und Sensibilitätsstörungen der Hand beim Beklopfen des Medianusnervs am Handgelenk
  • Phalen-Test: Zunehmende Schmerzen und Gefühlsstörungen der Hand bei maximaler Beugung des Handgelenks
  • Flaschen-Test: Eine Flasche kann mit der betroffenen Hand nicht richtig umfasst werden,

da der Daumen nicht weit genug abgespreizt werden kann (Schwäche des Musculus Opponens, der den Daumen vom Zeigefinger weg in eine Stellung gegenüber den anderen vier Fingern zieht).
Eine neurologische Untersuchung und ein elektrophysiologischer Befund sollte immer zur Objektivierung der Nervenschädigung durchgeführt werden.

Therapie:

Grundsätzlich stehen konservative und operative Therapieverfahren zur Verfügung. Eine konservative Therapie sollte dabei stets am Anfang der Behandlung stehen. Lässt sich durch diese Maßnahmen keine deutliche Besserung erreichen, schließt sich die Operation an. Eine dringende Operationsindikation besteht allerdings bei akut auftretender Kompressionen des Nerven, die zumeist durch Unfälle oder akute Entzündungen bedingt sind.

Vor einem chirurgischen Eingriff muss immer sicher abgeklärt werden, ob die Nervenkompression nicht an anderer Stelle stattfindet, so z.B. gleich beim Austritt des den Arm versorgenden Nervengeflechts im Halswirbelbereich (C6-Syndrom) z.B. durch einen Bandscheibenvorfall oder muskelbedingt im Ellenbeugenbereich.

Konservative Therapie:
  • Nächtliche Ruhigstellung des Handgelenks auf einer gepolsterten Schiene
  • Vermeidung mechanischer Überbelastung
  • Therapie mit entzündungshemmenden und schmerzstillenden Medikamenten
  • Kortisongabe zur Abschwellung: Orale Kortikoidtherapie oder lokale Kortikoidinjektion
Operative Therapie:
  • Durchführung des Eingriffes ambulant nach vorheriger Vorbereitung über die Spezialsprechstunde für periphere Nerven
  • Durchtrennung des bindegewebigen Retinaculum flexorum. Hierdurch wird die Kompression des Medianusnerven aufgehoben
  • gegebenenfalls Entfernung von Weichteiltumoren oder von verdicktem Sehnengleitlagergewebe

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Bild: Hautöffnung und Spaltung des Retinaculum flexorum über der Mitte des Handgelenks

  • Ruhigstellung auf einer volaren Schiene für 5- 10 Tage
  • Postoperativ sofortiger Beginn mit physiotherapeutisch kontrolllierten Bewegungsübungen
  • Aussetzen von schweren manuellen Tätigkeiten für etwa 6 Wochen
Prognose:

Die Prognose ist im Allgemeinen gut. Bei Nichtansprechen der konservative Therapie sollte nicht zu lange mit der Operation gewartet werden. Die konservative Behandlung des Karpaltunnelsyndroms ist kurzfristig zwar erfolgreich, langfristig bietet die Operation jedoch eine bessere Linderung der Beschwerden. Dies zeigt eine randomisierte klinische Studie im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2002; 288: 1245–1251).

In über 90% der Fällen kommt es zu einer raschen, subjektiven Verbesserung nach der Operation, häufig kann im Anschluss an eine Operation sogar eine sofortige Schmerzfreiheit erreicht werden. Im weiteren Verlauf schließt sich dann innerhalb von Wochen und Monaten die Wiederherstellung der vollen motorischen Fähigkeit an.

Sulcus-Ulnaris-Syndrom : Kompression des Nervus Ulnaris am Ellenbogen
Zusammenfassung:

Das Sulcus-Ulnaris-Syndrom ist das zweithäufigste Nervenengpasssyndrom, von demüberwiegend Männer betroffen sind. An der Kleinfingerseite des Ellenbogens wird hierbei der für Gefühl und Kraft eines Teiles der Hand verantwortliche Nervus Ulnaris durch Bindegewebsstrukturen beim Gleiten in einer eigens dafür vorhandenen Knochenrinne, dem Sulcus Ulnaris, eingeengt. Kribbel- und Taubheitsgefühle an Ringfinger und kleinem Finger sowie und Verlust der Faustschlußstärke charakterisieren das klinische Bild. In der Regel führt erst eine Operation zur prompten Besserung der Gefühlsstörung und zur vollen Wiederherstellung der Kraft der Finger.

Allgemeines:

Die Ulnarisrinne = Sulcus Ulnaris ist eine natürliche Vertiefung im Bereich des am Ellenbogengelenks beteiligten Oberarmknochens. Man kann sie bei gestrecktem Arm leicht an der Kleinfingerseite des Ellenbogens tasten. Hier liegt der Nerv sehr oberflächlich und kann durch direkten Druck auf den Ellbogen (Aufstützen, Prellung) oder durch Verletzungen komprimiert werden. Ein extrem beweglicher Nerv und eine sehr flache Ulnarisrinne begünstigen die Druckeinwirkung auf den Nerven. Weitere Ursachen sind rheumatische Erkrankungen, Gelenkarthrose und eine Fehlstellung des Oberarmes nach Brüchen. Auch Jahre nach einer Fraktur des Ellbogens kann es noch zu einer Lähmung kommen.

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Bild: Verlauf des Nervus Ulnaris um das Ellenbogengelenk

Ursachen:

In den meisten Fällen lässt sich eine direkte Ursache für die Erkrankung nicht ermitteln.
Grundsätzlich lassen sich aber zwei Mechanismen für die Entstehung eines Nerven-kompressionssyndroms am Ellenbogen unterscheiden:

Mechanische Irritation des Nerven durch Druck von außen:

  • knöcherne Veränderungen nach Frakturen oder Verrenkungen (Luxation) am Ellenbogen
  • Entzündliche Prozesse
  • Gelenkarthrose
  • Gelenkzysten (Ganglien)
  • Tumoren

Erkrankungen, durch die der Nerv druckempfindlich wird:

  • Diabetes mellitus (Polyneuropathie)
  • Amyloidose (Ablagerung von Eiweißprodukten)
Symptome:
  • Anfangs gelegentliche Gefühlsstörungen (Missempfindungen, Kribbelgefühle, Ameisenlaufen, Gefühl des Einschlafens, verminderte Berührungsempfindlichkeit) im Versorgungsgebiet des Nervus Ulnaris (Kleinfingerseite des Unterarmes, Kleinfingerballen sowie Vorderfläche von kleinem Finger und halbem Ringfinger), die sich meist spontan wieder zurückbilden.
  • Im weiteren Verlauf über Monate dann bleibende Gefühlsstörungen, die nicht mehr verschwinden, sondern immer ausgeprägter werden
  • Schmerzen in der Hohlhand und am Unterarm kleinfingerseitig bis zum Ellenbogen ziehend
  • Schwäche beim Grob- und Spitzgriff und zunehmende Ungeschicklichkeit
  • Schwäche und Atrophie der Handbinnenmuskulatur und eines Teils des Daumens
  • Krallenstellung von Ring- und Kleinfinger (Überstreckung des Grundgelenkes, Beugung des Mittel- und Endgelenkes)


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Bild: Krallenhand, Hautversorgung des Nervus ulnaris und Atrophie der Daumenmuskulatur

Diagnose:

Verschiedene klinische Tests sowie die genaue Beschreibung der Symptome lassen ein Sulcus-Ulnaris-Syndrom erkennen. Die klassische Symptomatik ist dabei richtungsweisend. Durch Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) und Durchführung eines Elektromyograms (EMG) kann die Diagnose gesichert werden. Sowohl bei der NLG als auch beim EMG fällt beim Sulcus-Ulnaris-Syndrom eine Differenz der Messwerte im Vergleich zur gesunden Seite auf.

Bei einem klassischen Sulcus-Ulnaris-Syndrom zeigt die motorische Neurographie (Nervenleitgeschwindigkeit) des Nervus Ulnaris für die drei Nervensegmente Unterarm- Ellenbogen- Oberarm eine deutlich herabgesetzte motorischer Nervenleitgeschwindigkeit im Ellbogensegment (untere Normgrenze 50 Meter/Sekunde) und signifikante Amplitudenminderung nach Stimulation oberhalb des Ellenbogens um mehr als 50%.

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Bild: Elektrophysiologische Untersuchung des Nervus Ulnaris

Eine Röntgenaufnahme des Ellenbogengelenks sollte zum Ausschluss von knöchernen Ursachen der Kompression durchgeführt werden.

Folgende klinische Tests werden unterschieden:
  • Hoffmann-Tinel-Zeichen: Klopfschmerz lokal am Ellenbogen sowie Sensibilitätsstörungen in der kleinfingerseitigen Hand beim Beklopfen des Ulnarisnervs am Ellenbogen
  • Froment-Zeichen: Die Patienten können bei gestreckten Fingern kein Blatt Papier zwischen Daumen und Zeigefinger festhalten (Schwäche des Musculus Adductor Pollicis, der den Daumen zum Zeigefinger hin zieht). Stattdessen beugen die Betroffenen den Daumen, um das Papier festzuhalten.

Eine neurologische Untersuchung und ein elektrophysiologischer Befund sollte immer zur Objektivierung der Nervenschädigung durchgeführt werden

Therapie:

Grundsätzlich stehen konservative und operative Therapieverfahren zur Verfügung. Eine konservative Therapie sollte dabei stets am Anfang der Behandlung stehen. Lässt sich durch diese Maßnahmen keine deutliche Besserung erreichen bzw. kommt es zu zunehmenden Gefühlstörungen, Schwäche und Atrophie der Handmuskulatur, ist zur Operation zu raten.

Vor einem chirurgischen Eingriff muss immer sicher abgeklärt werden, ob die Nervenkompression nicht an anderer Stelle stattfindet, so z.B. gleich beim Austritt des den Arm versorgenden Nervengeflechts im Halswirbelbereich (C8-Syndrom) z.B. durch einen Bandscheibenvorfall.

Konservative Therapie:
  • Vermeidung langdauernder Beugung des Ellbogens, Polsterung beim Aufstützen
  • Oberarmschiene in Mittelstellung des Ellbogens, speziell nachts
  • Therapie mit entzündungshemmenden und ggf. schmerzstillenden Medikamenten

Nicht geeignet: Kortisongabe (orale Kortikoidtherapie oder lokale Kortikoidinjektion)

Operative Therapie:
  • Durchführung des Eingriffes ambulant nach vorheriger Vorbereitung über die Spezialsprechstunde für periphere Nerven
  • Freilegung des Nervus Ulnaris im Bereich des Ellenbogens, Lösung bindegewebiger Verwachsungen und Spaltung des Sulcusdaches in ganzer Länge
  • Bei Zustand nach Fraktur bzw. knöchernen Veränderungen im Ellenbogenbereich mit Zerstörung des Sulcus, bei Luxation des Nerven (bewegungsabhängiges Überspringen des Nerven aus dem Sulcus) sowie bei Rezidivoperationen erfolgt ggf. eine Vorverlagerung des Nerven von der Streckseite auf die Beugeseite des Ellenbogens

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Bild: Hautöffnung und Freilegung des Nervus Ulnaris am Ellenbogen

  • Nachbehandlung: Ruhigstellung des Armes im Ellenbogengelenk mittels elastischer Wickelung und Trageschlaufe für 7 Tage; Am dritten postoperativen Tag Beginn mit physiotherapeutisch kontrolllierten Bewegungsübungen
  • Aussetzen von schweren manuellen Tätigkeiten für etwa 6 Wochen
Prognose:

Die Prognose ist im Allgemeinen gut. In über 90% der Fälle kommt es postoperativ zu einer raschen Verbesserung der Gefühlsstörungen bis hin zur Normalisierung der Gefühlsfunktion der Hand. Im weiteren Verlauf schließt sich dann innerhalb von Wochen und Monaten die Wiederherstellung der vollen motorischen Fähigkeit an.

B: Verletzungen peripherer Nerven

Die Therapie der Wahl bei Durchtrennung oder Teildurchtrennung eines Nerven ist die möglichst sofort nach dem Unfall durchgeführte spannungsfreie, mikrochirurgische Naht (End zu End Anastomose).

Ist eine spannungsfreie Adaptation der Nervenenden nicht möglich (z.B. bei zerquetschten Nervenstümpfen mit notwendiger Entfernung zerstörter Anteile oder Verkürzung der Nervenenden durch die Eigenelastizität), muss eine Überbrückung geschaffen werden. Hierzu wird aus dem Bereich des Außenknöchels bzw. Unterschenkels des Patienten ein Teil des Nervus suralis (ein relativ dicker und vergleichsweise entbehrlicher Nerv, welcher nur für die Gefühlsempfindung am Fußaußenrand zuständig ist) entnommen und zwischen die Nervenstümpfe genäht.

C: Tumore peripherer Nerven

Die Tumore der peripheren Nerven sind insgesamt recht selten und dann in der großen Mehrzahl gutartig. Sie gehen von den sogenannten Schwann´schen Zellen aus, welche die Schutz- und Hüllstruckturen der Nerven bilden.

Die häufigsten Tumore sind die Neurinome (Schwannome) sowie die Neurofibrome. Die Therapie der Wahl ist die vollständige, mikrochirurgische Tumorentfernung unter Einsatz elektrophysiologischer Nerven-Stimulation mit dem Ziel des Erhalts der gesunden Nervenanteile und der vollständigen Nervenfunktion.
Sehr selten sind die bösartigen peripheren Nervenscheidentumore, bei denen eine kombinierte Behandlung aus Operation, Bestrahlung und Chemotherapie notwendig ist.

D: Periphere Neuromodulation bei Chronischen Schmerzsyndromen (Einbau von Stimulatoren)

Eine mögliche Folge von Nervenverletzungen durch Zerrung, Zerquetschung, Zerreißung oder Zerschneiden von peripheren Nerven ist die Ausbildung eines so genannten Neuropathischen Schmerzsyndroms. Diese Schmerzform gehört zu den schwersten und am schwierigsten zu therapierenden Schmerzen überhaupt. Der Schmerz kann einhergehen mit einer extremen Berührungsempfindlichkeit (Hyperpathie, Allodynie) und Brennschmerzen (Kausalgie).

Etwa die Hälfte der Patienten, die unter einem derartigen Schmerzsyndrom leiden, sind mit Medikamenten nicht oder nicht ausreichend behandelbar, so genannte Pharmakoresistenz, oder sind aufgrund von Nebenwirkungen der medikamentösen Schmerztherapie nicht in entsprechend hoher Dosierung therapierbar.  

In diesen Fällen kann eine Stimulatorsonde direkt unter die Außenhülle des betroffenen Nerven platziert und darüber der Nerv mit einem Stromimpuls stimuliert werden (Periphere Nervenstimulation, PNS). Alternativ kann das Schmerzareal über eine Elektrode im Unterhautfettgewebe durch eine elektrische Stimulation abgedeckt und damit die Weiterleitung der Schmerzsignale an das Rückenmark und Gehirn blockiert werden. Wenn dies den erwünschten Erfolg der Schmerzlinderung zeigt, wird die Stimulatorsonde fest über ein unter der Haut verlaufendes Kabel mit einem kleinen Stromaggregat in der Bauchdecke verbunden, um so eine Dauerstimulation zu ermöglichen.

Derzeit in der klinischen Erprobung ist ein vielversprechendes Testverfahren zur Vorhersage einer optimalen Elektrodenposition vor einer entsprechenden Implantation.

Spezialambulanz periphere Nerven:
D. Prof. H. J. Steiger / Prof. J. Vesper / Dr. H. Heiroth
Sprechstunde jeweils Mittwochs vormittags (Termine unter 0211-811-7935).
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