Onkologische Sprechstunde:

Prof. Dr. M. Sabel

Tel.: 0176-54040553 (keine Terminvergabe)
Dienstag 08.00-16.00 Uhr
Geb. 13.71 (Neurochirurgische Klinik) Erdgeschoß Raum 159
Terminabsprachen unter Tel. 0211-8108060

Diagnostik, operative Behandlung und Nachbetreuung von hirneigenen Tumoren

Wie in anderen Fachbereichen hat sich auch im Bereich der Neurochirurgie die Tendenz zur Subspezialisierung ergeben. In der Neurochirurgischen Klinik der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf steht den an hirneigenen Tumoren erkrankten Patienten mit der Neuroonkologischen Arbeitsgruppe ein auf die Diagnostik, operative Behandlung und Nachbetreuung spezialisiertes Ärzteteam zur Verfügung. Im Folgenden erklären wir Grundlegendes zum empfohlenen Vorgehen bei dem Vorliegen eines Hirntumors und erläutern spezielle Verfahren, die unsere Gruppe anwendet.

Die Diagnosestellung eines Hirntumors

Die Diagnose des Vorliegens eines hirneigenen Tumors erfolgt in der Regel durch eine Kernspintomographie des Schädels, die ohne und mit Kontrastmittel durchgeführt werden muss. Zur Befundung der Neuradiologischen Bildgebung arbeitet der Neuroonkologe eng mit einem Neuroradiologen zusammen . Das Vorliegen eines Gehirntumors kann allerdings durch alleinige Bildgebung nicht nachgewiesen werden. Die sichere Diagnose kann nur durch die Entnahme von Tumormaterial für eine feingewebliche Untersuchung erfolgen. Diese Untersuchung wird in einer hierfür spezialisierten Abteilung, dem Institut für Neuropathologie durchgeführt.

Sollte sich in der Bildgebung der dringende Verdacht auf das Vorliegen eines Gehintumors ergeben, stellt sich die wichtige Frage, ob der Tumor offen operiert werden muss oder ob zunächst nur eine Probeentnahme notwendig ist. Diese Entscheidung sollte durch einen in der Hirntumorchirugie erfahrenen Neurochirurgen erfolgen. Ein wichtiger Aspekt bei der operativen Diagnostik eines Hirntumors ist nicht nur die Diagnose des Vorliegens eines hirneigenen Tumors, sonder auch die Frage, ob es sich um einen gutartigen oder bösartigen Tumor handelt. Dies ist wichtig, da sich die notwendigen Behandlungskonzepte für diese Tumoren erheblich unterscheiden. Da ausgedehnte gutartige hirneigene Tumoren bösartige Anteile aufweisen können, ist eine gezielte Probeentnahme aus diesen bösartigen Arealen notwendig, um die richtige Diagnose stellen zu können. Daher hat unsere Arbeitsgruppe in Zusammenarbeit mit der Gruppe von Prof. Langen ( Nuklearmedizinische Hirntumordiagnostik ) eine Methode eingeführt, bei der bösartige Anteile der Tumoren besser erkannt werden können und gezielte Probeentnahmen aus diesen Tumoranteilen möglich sind. Eine weitere wichtige Methode, die Aufschluss über das Vorliegen eines Hirntumors geben kann ist die Spektroskopie. Welches Vorgehen notwendig ist, muss im Einzelfall von einem Spezialisten für Neuroonkologie für die individuelle Situation des Patienten festgelegt werden.

Die Operation

Unsere Patienten werden in einem ausführlichen Beratungsgespräch in unserer Neuroonkologischen Ambulanz über das notwendige Vorgehen informiert. Die Empfehlung für das weitere Vorgehen erfolgt immer unter Berücksichtung der individuellen Situation.

Sollte die Empfehlung für eine Probeentnahme ausgesprochen werden, sind evtl. Zusatzuntersuchungen notwendig.

Die Biopsie (Probeentnahme) eines Hirntumors

Zur Durchführung der Probeentnahme steht unserer Klinik ein modernes Navigationssystem (Brain-Lab) zur Verfügung. Intraoperativ steht ein Spezialist zur Verfügung, der an den etwa stecknadelkopf-großen Präparaten bereits erste feingewebliche Untersuchungen durchführt. Nach der etwa 40 min dauernden Operation wird eine Computertomographie durchgeführt, die eine Blutung als mögliche Komplikation der Probeentnahme ausschließen soll. Das Ergebnis der Probeentnahme liegt in der Regel nach wenigen Tagen vor, so dass noch während des stationären Aufenthalts das weitere Vorgehen besprochen und die Anschlussbehandlungen organisiert werden kann. Die Durchführung der Operation und die ärztliche Betreuung während des stationären Aufenthalts erfolgt durch das Neuroonkologische Team.

Die Entscheidung, ob eine offene Operation eines hirneigenen Tumors die beste Behandlungsmöglichkeit darstellt, sollte von einem erfahrenen Spezialisten gestellt werden und stellt einen sehr wichtigen und häufig auch sehr komplexen Entscheidungsprozess dar.

Ein besonderer Aspekt bei der operativen Behandlung eines Hirntumors ist das Wachstumsverhalten des Tumors. Hirneigenen Tumoren wachsen infiltrierend in das umliegende Hirngewebe ein. Dieses Hirngewebe beinhaltet wichtige Funktionen und kann nur unter Einbuße dieser Funktionen, z.B. Lähmungen, Gefühlsstörungen oder Sprachstörungen entfernt werden.

Deshalb ist ein wesentlicher Grundsatz einer Entscheidungsfindung für oder gegen eine Operation die Abwägung zwischen der Tumorentfernung und dem Risiko durch die Entfernung Gehirnfunktionen zu schädigen . Während Gehintumor-Operationen in der Sprachregion oder in den Bewegungsregionen noch vor wenigen Jahren aufgrund der Gefahr der schwerwiegenden Ausfälle nur selten durchgeführt wurden, verfügt die Neurochirurgie nun über technische Möglichkeiten auch Operationen in sog. eloquenten Arealen mit wesentlich höherer Sicherheit für den Patienten durchzuführen.

Die Neuronavigation

Unsere Klinik verfügt über ein modernes Neuronavigationssystem, das bei praktisch allen Hirntumoroperationen eingesetzt wird. Hierdurch wird das präzise Auffinden des Tumors ermöglicht. Der operative Zugang kann exakter geplant werden, der Tumor gezielt und unter minimaler Zerstörung gesunden Hirngewebes erreicht werden.

Cortikale Stimulation Wacheingriffe

Bei Eingriffen in der Bewegungsregion des Gehirns sind die Bewegungsfunktionen des Patienten gefährdet. Um intraoperativ feststellen zu können, ob durch das Entfernen von Gehirnanteilen Bewegungsstörungen auftreten, setzten wir bei Operationen in diesen Arealen Stimulationsverfahren ein, bei denen durch das Applizieren von schwachen elektrischen Impulsen auf der Gehirnoberflächefestgestellt werden kann, ob das gereizte Areal für die Steuerung der Bewegung wichtig ist. Somit können Verletzungen dieser Region vermieden werden.

Bei Vorliegen eines Tumors in den Spracharealen des Gehirns sind die Sprachfunktionen (Sprechen der Sprache, sog. Broca-Areal und Verstehen der Sprache, sog. Wernicke-Areal) bei der operativen Resektion des Tumors gefährdet. Um die Sprachareale unter der Operation erkennen und schonen zu können, führen wir Eingriffe durch bei denen der Patient in einer bestimmten Phase der Operation erweckt wird. In dieser, für den Patienten schmerzlosen Phase der Operation wird mittels cortikaler Stimulation und Bilderkennung und Bildbenennung die Sprachregion identifiziert. Durch diese Technik kann die Gefahr der Schädigung der Sprachregion erheblich vermindert werden. Im Rahmen eines Forschungsprojektes verbinden wir die präoperativ gewonnenen Erkenntnisse über die Lokalisation der Sprachregion mit der Neuronavigation und hoffen somit das Auffinden der Sprachregion präziser und schneller zu erreichen.

Die fluoreszenzgestützte Resektion bösartiger Hirntumoren

In neuesten Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass einer der wichtigsten Faktoren für die Überlebenszeit eines Patienten mit einem bösartigen Hirntumor die möglichst vollständige Resektion des Tumors darstellt. Dabei wird unter einer „vollständigen Resektion“ das Fehlen von Kontrastmittelanreicherung in einem postoperativen Kernspintomogramm gemeint, welches spätestens 72h nach der Operation durchgeführt werden muss. An dieser Stelle ist es allerdings wichtig klarzustellen, dass trotz der kernspintomographisch dokumentierten Entfernung des Tumors weiterhin Tumorzellen im Gehirn vorhanden sind.

Da Hirntumoren sich nur sehr schlecht von dem umliegenden Hirngewebe abgrenzen, ist eine „ vollständige Resektion“ nur sehr schwer zu erreichen. Durch die Anwendung eines Farbstoffes, der sog. Aminolävulinsäure werden spezifisch bösartige Tumorzellen der hirneigenen Tumoren angefärbt und können durch Fluoreszenzlicht intraoperativ dargestellt werden. In einer von Priv. Doz. Dr. med Stummer durchgeführten Studie konnte gezeigt werden, dass bei Patienten, die mit dieser Methode operiert wurden, wesentlich häufiger „ vollständige Resektion“ erreicht werden konnten, als bei Patienten die mit herkömmlichen Methoden operiert wurden. Bei Patienten, bei denen der Verdacht auf das Vorliegen eines bösartigen Hirntumors besteht, wird in unserer Klinik die fluoreszenzgestützte Resektion durchgeführt

Vorgehen bei dem Verdacht auf das Vorliegen eines Hirntumors im Kernspintomogramm des Schädels

1. Abwarten

Geht der Neuroonkologe nach sorgfältiger Analyse der Bilder von einem langsam wachsenden Prozess aus, muss im individuellen Fall geprüft werden, ob eine abwartende Haltung gerechtfertigt ist und die weitere Entwicklung des Tumors durch regelmäßige Bildgebung kontrolliert wird.

Vorteile dieses Vorgehens ist die Vermeidung des Operationsrisikos;

Nachteil die fehlende Entlastung und die diagnostische Unsicherheit.

2. Probeentnahme (Biopsie)

Durch die Entnahme einer kleinen Probe aus dem tumorverdächtigen Areal, kann in der Regel eine definitive Diagnose erreicht werden. Bei dieser Operation erfolgt die Entnahme von Stecknadelkopfgrossen Gewebsteilen über eine kleine Eröffnung des Schädels (Bohrloch), die unter computergesteuerten, hochpräzisen Bedingungen erfolgt.

Vorteile dieses Vorgehens ist die Diagnosesicherung;

Nachteil ist die fehlende Entlastung einer Raumforderung bei (wenn auch geringem) Operationsrisiko

3. offene Operation

Bei der offenen Operation wird der Schädel über die Anlage eines Knochendeckels eröffnet. Diese immer mikrochirurgisch erfolgenden Operationen sind durch die Anwendung spezieller technischer Hilfsmittel sehr sicher geworden und stellen einen der wichtigsten Bausteine in der Behandlung von Hirntumoren da.

Vorteil dieses Vorgehens ist im Wesentlichen die Entfernung großer Tumoranteile mit einer Entlastung des gesunden Gehirngewebes.

Nachteil ist die fehlende Entlastung einer Raumforderung bei (wenn auch geringem) Operationsrisiko.

4. weitere Bildgebung (PET, Spektroskopie)

Die Positronen Emissions Tomographie ist ein bildgebendes Verfahren das den zellulären Metabolismus durch Gabe von radioaktiv markierten Tracern misst. Diese Methode kann Aussagen über die Stoffwechselaktivität des Prozesses liefern und damit Hinweise auf das Vorliegen einer eher gutartigen oder eher bösartigen Läsion bieten.

Die Magnet Resonanz Spektroskopie misst das Verhältnis von Gewebsmetaboliten wie N-Acetylaspartat, Kreatinen, Cholin und Laktat in verdächtigen Regionen. Nach Normalisierung der Werte in Bezug auf phsiologisches Hirngewebe kann Tumorgewebe von unspezifischen Gewebsreaktionen abgegrenzt werden.

Die hirneigenen Tumoren

Auf dieser Seite finden Sie grundlegende Informationen zu hirneigenen Tumoren.

Was ist ein Gliom?

Gliom ist ein Überbegriff für die so genannten hirneigenen Tumoren, die im Gegensatz zu Krebsmetastasen von dem Stützgewebe des Gehirngewebe (der Glia) ausgehen. Dieses Stützgewebe besteht aus Astrozyten und Oligodendrozyten. Diese Zellen können entarten. Aus den Astrozyten entstehen die häufigsten Gliome, die Astrozytome; aus den Oligodendrozyten entstehen die seltenen Oligodendrogliome. Oligoastrozytome bestehen einer Mischformen dieser Zellen. Tumoren anderer Zelltypen sind weit weniger häufig. Tumoren der Nervenzellen (Neurone) sind zum Beispiel im Erwachsenenalter sehr selten.

Wie entstehen Gliome?

Hirntumoren entstehen durch ein abnormes nicht-kontrollierbares Zellwachstum. Nach dem Erreichen eines bestimmten Alters hört die Mehrheit der Hirnzellen auf, sich zu teilen und existiert in einem Ruhezustand. Hirntumorzellen sind eine Ausnahme davon, da sie sich in einen „zurückentwickelten“ Zustand versetzen und den Zellteilungszyklus erneut durchlaufen. Dies ist auf genetische Veränderungen der Kontrollgene für Zellteilung und Zellwachstum zurückzuführen. Durch diese genetische Instabilität erwerben die Tumorzellen zusätzliche Veränderungen, die letztendlich dazu führen, dass zunächst langsam wachsende Tumoren (Grad 2) zu aggressiver wachsenden Tumoren ( Grad 3 und Grad 4 ) entarten.

Merkmale der Gliome

Gliome können langsam wachsend (niedriggradige Gliome, Grad I und II) oder schnell wachsend (hochgradige Gliome, Grad III und IV) sein. Die bösartigste Form eines glialen Hirntumors ist das Glioblastom (Glioblastoma multiforme, GBM, Gliom Grad IV). Neben der örtlichen Zerstörung des Gehirngewebes durch den Tumor haben die Gliomzellen die Tendenz sich innerhalb des Gehirns auszubreiten und in das benachbarte normale und funktionierende Hirngewebe einzuwandern. Diese Tumorzellen können bei einer Operation nicht entfernt werden, daher sind Gliome durch Operationen nicht heilbar.

Die Einteilung der Gliome

Die definitive Diagnose eines Hirntumors kann nur durch die Befundung des Operationsmaterial durch einen Neuropathologen erfolgen. Bei Gliomen werden 4 Stufen (oder Malignitätsgrade) entsprechend der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO, siehe Tabelle) unterschieden. Grad I Tumoren verhalten sich am gutartigsten und Grad 4 am bösartigsten. Bei der Bestimmung des Malignitätsgrades sucht der Neuropathologe nach mikroskopischen Merkmalen eines schnellen Tumorwachstums. Dabei werden Merkmale wie Anzahl der Zellen in der Teilungsphase (Mitose), Anwesenheit neu gebildeter Tumorgefäße und Anwesenheit von abgestorbenem Tumorgewebe (Nekrose, ein Zeichen unzureichender Blutversorgung in einem schnell wachsenden Tumor) bewertet. Der Malignitätsgrad eines Tumors wird je höher, desto mehr dieser Merkmale gleichzeitig vorhanden sind.

Zur Begriffsklärung:

Gliome werden oft unterschiedlich bezeichnet.
Gebräuchliche Synonyme sind:
Grad IV Gliom oder Astrozytom = malignes Gliom, malignes Astrozytom, Glioblastom,
Glioblastoma multiforme
Grad III Astrozytom = anaplastisches Astrozytom
Grad III Oligodendrogliom = anaplastisches Oligodendrogliom
Grad III Oligoastrozytom = anaplastisches Oligoastrozytom, anaplastisches
Mischgliom

Kurze Charakterisierung der unterschiedlichen Gliome

Pilozytische Astrozytome (WHO Grad I) manifestieren sich mit einem mittleren Alter von 13 Jahren. Sie machen nur etwa 6 % aller intrakranieller Tumoren aus, sind aber noch vor den Medulloblastomen die häufigsten Hirntumoren des Kindesalters. 60% sind zerebellär, 30% perichiasmatisch und 10% hemisphärisch lokalisiert. Durch eine vollständige Resektion können diese Tumoren geheilt werden.

Diffuse Astrozytome (WHO Grad II) sind hauptsächlich hemisphärische Tumoren der 3. und 4. Lebensdekade und stellen 10-15% aller Gliome. Langsam wachsende Tumoren werden am häufigsten mit einer Epilepsie symptomatisch. Schneller wachsende Tumoren werden durch Zeichen der Raumforderung symptomatisch.

Anaplastische Astrozytome (WHO Grad III) treten mit einer ähnlichen Häufigkeit wie diffuse Astrozytome auf und manifestieren sich im Mittel mit 41 Jahren. Die mittlere Überlebenszeit nach Resektion und adjuvanter Therapie (Strahlen- und Chemotherapie) beträgt 3 Jahre. Wie auch bei den diffusen Astrozytomen stellt die Progression zum Glioblastom einen wesentlichen prognostischen Faktor dar und erfolgt im Mittel nach 2 Jahren.

Oligodendrogliome (WHO Grad II) machen etwa 5% aller Gliome aus. Das Durchschnittsalter beträgt 43 Jahre. Die häufigste Präsentationsform dieser vorwiegend frontal lokalisierten Tumoren sind ebenfalls epileptische Anfälle.

Anaplastische Oligodendrogliome (WHO Grad III) stellen etwa die Hälfte der oligodendroglial differenzierten Tumoren und werden im Mittel im Alter von 48 Jahren symptomatisch. Tumoren dieser Entität, die Allelverluste auf Chromosom 1p oder kombinierte Verluste auf 1p und 19q aufweisen, scheinen allerdings erheblich von adjuvanten Therapiekonzepten (Strahlen- und Chemotherapie) zu profitieren

Oligoastrozytome (WHO Grad II) kommen mit einer Häufigkeit von etwa 2% aller Gliome vor. Die Patienten werden im Mittel im Alter von 40 Jahren vorwiegend durch epileptische Anfälle symptomatisch.

Anaplastische Oligoastrozytome (WHO Grad III) sind mit 1.1% der Gliome ebenfalls seltene Tumore. Das mittlere Alter bei Operation wird mit 45 Jahren angegeben.

Das Glioblastom ist der häufigste neuroepitheliale Tumor und macht 60 % der hirneigenen Tumoren aus. Er tritt vornehmlich zwischen dem 45.- und 70. Lebensjahr auf. Die meisten Glioblastome treten nach kurzer Vorgeschichte ohne Nachweis eines vorbestehenden, besser differenzierten Glioms auf. Diese Tumoren werden als primäre Glioblastome bezeichnet. Zirka 5-10% der Glioblastome entwickeln sich aus vorbekannten Gliomen der WHO Grade II oder III, diese Glioblastome werden als sekundäre Glioblastome bezeichnet. Wesentliche prognostische Faktoren sind Alter, Lokalisation des Tumors, Allgemeinzustand und Resektionsausmaß.

Die Ependymome werden von der WHO in Grad II und Grad III differenziert. Hieraus haben sich aber bisher keine wesentlichen klinischen oder prognostischen Korrelationen ergeben, weshalb diese Tumoren hier gemeinsam besprochen werden. Ependymome stellen 3-9% aller neuroepithelialen Tumoren und machen 10% der intrakraniellen Tumoren bei Kindern aus. Sie sind die häufigsten Gliome des Rückenmarks (50-60% der spinalen Gliome). Sie treten in zwei Altersgipfeln auf. Die infratentoriellen Ependymome treten im Mittel im Alter von 6.4 Jahren und in der spinalen Lokalisation zwischen dem 30.- und 40 Lebensjahr auf. Die supratentorielle Lokalisation, bevorzugt im 3. oder den Seitenventrikeln, kommt ohne spezifische Altersprädisposition vor. Prognostisch sind supratentorielle Ependymome günstiger als infratentorielle Ependymome einzuschätzen. Symptome der Erstmanifestation sind lokalisationsabhängig. Komplette Resektion ist ein wesentlicher prognostischer Faktor. Das progressionsfreie Überleben nach 5 Jahren wurde bei Kindern mit 50% und bei Erwachsenen mit 57% angegeben. Die adjuvante Strahlentherapie wird bei inkomplett resezierten Tumoren empfohlen, die Effektivität der Chemotherapie ist nicht gesichert.